Introduzione

Le verruche erano conosciute dagli antichi greci e romani, e in alcuni scritti del 30 a.C. Aulo Cornelio Celso gia’ parla di manifestazioni, simili a “porri”, che possono far pensare alle verruche. La loro identificazione come infezioni trasmissibili per contagio avvenne, però, solo alla fine di questo secolo, mentre l’agente che ne e’ la causa, il virus papilloma, fu isolato nel 1949 e, qualche anno dopo, caratterizzato come un virus DNA doppiamente intrecciato della famiglia dei Papovavirus. Oggi si calcola che a soffrire di verruche è quasi il 7% della popolazione. Un modello animale per il virus papilloma umano non è stato ancora sviluppato con successo, e il virus non può essere coltivato in vitro. Con le nuove tecniche della biologia molecolare sono stati identificati piu’ di 50 sottotipi di HPV ma soltanto alcuni di essi sono responsabili delle lesioni cutanee.

L’HPV è specificatamente trofico per le cellule epiteliali squamose. Si conosce poco su come e dove entri nelle cellule, ma una volta che vi ha avuto accesso, utilizza le risorse della cellula ospitante per coordinare i propri geni e replicarli. Sono state trovate particelle virali nelle cellule basali dei tessuti infetti, ma la replicazione si può avere anche al livello superiore, nelle cellule epiteliali differenziate.

Il picco massimo di incidenza è dai 12 ai 16 anni e a grande maggioranza la localizzazione delle verruche e’ sulle mani e sulla pianta dei piedi. Persone con immunità cellulare compromessa sono ad alto rischio per le verruche. Questo gruppo comprende quelli che stanno ricevendo un trattamento cronico a base di corticosteroidi o di farmaci immunosoppressivi, e persone con epidermodisplasia verruciforme, un raro disordine recessivo autosomiale. Ultimamente si è parlato di un aumento della suscettibilità alle verruche nei bambini affetti da dermatite atopica e si attende una conferma scientifica a questa ipotesi da studi in grande scala.

La trasmissione dell’HPV avviene attraverso i cheratinociti desquamati. Il periodo di incubazione è stimato intorno agli 1-6 mesi, tuttavia si sospetta un periodo di latenza di 3 anni o più.

Cos’è la verruca?

La verruca è causata da un’infezione virale e si presentano come un’ escrescenza carnosa, dura di natura benigna. Queste lesioni epidermiche sono molto frequenti e generalmente insorgono in giovane età. Sono causate dall’attacco di un virus e si manifestano sia sulla pelle che sulla mucosa. La famiglia dei virus a cui appartengono le verruche è quella dei PAPOVA-VIRUS, nello specifico il virus causante verruche è il Papilloma Virus Umano (identificato con HPV: Human Papilloma Virus) che attacca esclusivamente la razza umana.

Recentemente, le nuove tecniche di virologia applicata allo studio del DNA del Papilloma Virus hanno dimostrato che si tratta di virus molteplici. Alcuni di essi sono associati a una delle diverse forme cliniche di verruca:

– HPV1 alle verruche palmo plantari;

– HPV2 alle verruche volgari;

– HPV3 alle verruche piane;

– HPV6, 8, 11, 16, 18 alle verruche genitali o condilomi.

Nello specifico distinguiamo diverse forme cliniche di verruca determinate dalla risposta dell’ospite, dalla sede della lesione e dal tipo di virus infettante:

• Verruche volgari: quelle che comunemente vengono chiamate “porri”. Sono dei comuni e benigni tumori cutanei, escrescenze di varia grandezza (da 1mm a 2cm) con superficie rugosa, di colorito bianco grigiastro ma talora anche brunastro, di consistenza dura. Le verruche volgari si possono localizzare ovunque ma la sede preferenziale è il dorso delle mani e soprattutto intorno alle unghie. Possono essere singole o riunite a grappolo. Solitamente sono asintomatiche eccetto quando hanno sede periungueale o plantare dove sono dolorose essendo zone molto sensibili e soggette a compressione.
• Verruche plantari: vengono così definite le verruche che si sviluppano alla pianta dei piedi, dove per effetto della continua compressione a cui sono sottoposte, tendono a svilupparsi in profondità. Sono dolorose e coperte da un’ipercheratosi, al di sotto del quale la superficie delle verruche è caratterizzata da piccoli punti rossi, ovvero capillari trombizzati. Esiste un tipo particolare di verruca dei piedi chiamata “verruca a mosaico” per il suo caratteristico aspetto. La terapia è in genere più lunga e più difficoltosa.

• Verruche piane: Sono escrescenze rotondeggianti o poligonali, piuttosto piccole, delle dimensioni di 1-5mm. La superficie è liscia o appena rugosa, di colorito roseo, marroncino. Ne sono colpiti soggetti di giovane e giovanissima età. Spesso si tratta di bambini che sono emotivamente tesi. Le lesioni sono di solito molto numerose con distribuzione sparsa o anche raggruppata e le sedi preferenziali sono il volto, il collo, il dorso e le superfici flessorie dell’avambraccio e della gamba. Non provocano, di solito, nessuna sintomatologia. Sono molto resistenti al trattamento, ma possono anche scomparire spontaneamente, spesso dopo una fase di infiammazione.
• Condilomi acuminati: I condilomi sono verruche che compaiono in sede genitale. Inizialmente si manifestano come piccole papule di colorito roseo, che aumentano rapidamente di numero e volume raggiungendo dimensioni talora notevoli. Con il crescere queste verruche si raggruppano e si fondono in masse a “cavolfiore” o a “cresta di gallo”. I condilomi si localizzano in qualsiasi zona dei genitali maschili o femminili ma prediligono le superfici mucose e in particolare nell’uomo, il foglietto prepuziale interno e il glande, e nella donna, la fossetta navicolare, le pareti della vagina. Nel 20% dei casi si diffondono al perineo e alla zona perianale dove talora raggiungono dimensioni particolarmente notevoli. Si possono ritrovare condilomi anche nella mucosa del cavo orale.

Quando la verruca si manifesta al livello del piede possono essere classificate in base alla localizzazione. Si distinguono in:

• PERIUNGUEALI
• INTERDIGITALI

Le modalità di trasmissione di tale virus (HPV) può essere per via linfatica, per contatto e per via iatrogena. Tuttavia ha la capacità di penetrare tramite microlesioni e tale virus presenta un periodo di incubazione fino a 5-6 mesi.

Come si trasmettono le verruche?

Il virus delle verruche è inoculabile. La trasmissione dell’infezione si verifica per lo più per via diretta, ma affinchè si verifichi il contagio la pelle deve essere abrasa, deve avere quella che i medici chiamiamo una soluzione di continuo. Il contagio si può verificare attraverso le squame della verruca che cadono in zone umide, ad esempio piscine, saune o su un asciugamano, sebbene sia stato dimostrato che questo virus sopravviva poco all’esterno. L’altra possibilità di contagio, riguarda le verruche genitali, rientra nelle malattie sessualmente trasmesse, ed avviene per contatto venereo generando i cosiddetti condilomi o creste di gallo. Favorito da alcune condizioni quali scarsa igiene, secrezioni e altre infezioni (es. gonorrea), il contagio si verifica nel 50-60% dei soggetti che hanno avuto rapporti con portatori dell’infezione.

E’ dimostrato che sia l’insorgenza che il decorso dell’infezione appaiono in stretto rapporto con lo stato immunitario del soggetto. Quindi i fattori principali dell’infezione sono due: virulenza del virus e scarse difese immunitarie. Quando questo virus penetra nel nostro corpo è tutto un gioco tra la sua capacità di entrare e la capacità dell’organismo di reagire, di difendersi. Ci sono persone che sono protette nei confronti di questo tipo di virus, HPV, ci sono altre persone il cui sistema immunitario è debole e favorisce l’insorgere dell’infezione e quindi la comparsa di verruche.

Ad esempio è facile che il virus attacchi i bambini che soffrono di “dermatite atopica” o persone affette da AIDS.

Quale è la diagnosi per la verruca?

La diagnosi è generalmente clinica e non richiede esami supplementari.

Le punteggiature rosse o brune, meglio visualizzabili con il dermatoscopio, sono caratteristiche e rappresentano le anse trombizzate dei capillari dermici. A livello palmo-plantare, l’alterazione delle normali linee dei dermatoglifi rappresenta un dato clinico importante per la diagnosi. Le verruche devono essere differenziate da tilomi, cheratosi attiniche, cheratosi seborroiche, carcinomi squamo-cellulari; quelle piane da lichen planus, lichen nitidus, cheratosi attiniche, e cheratosi seborroiche. L’esame istologico, raramente necessario, può dirimere eventuali dubbi diagnostici. Tuttavia in casi rari può esserci il bisogno di biopsia, esame istologica o ancora diagnosi virologica.

Ci sono dei segni specifici per la diagnosi della verruca:

LE VERRUCHE IN LABORATORIO

Sono numerose le tecniche di laboratorio atte a una specifica diagnosi di una sospetta infezione virale. Tra queste sono da ricordare l’analisi del frammento bioptico mediante microscopio ottico ed elettronico, indagini sierologiche, colturali e metodiche immuno-morfologiche.

Di particolare rilievo, in questa patologia, risulta la famiglia dei Papova virus, a cui appartengono gli HVP (Human Papilloma Virus) responsabili di vari tipi di verruche in diverse aree cutanee.

L’utilizzo di una relativamente nuova tecnica definita ibridizzazione in situ del DNA, che consiste nel testare con diverse sonde premarcate (emi-elica di DNA), un emi-filamento del DNA virale, ha permesso di individuare oltre 50 gruppi antigenicamente distinti di HPV.

Applicando tale metodica nella pratica clinica si e’ riusciti a mettere in relazione distinti gruppi clinico patologici di verruche con singole e specifiche sottoclassi di HVP.

Quali trattamenti possono essere utilizzati per la verruca?

Non esiste un vaccino, non esiste una cura o una terapia per via generale, quindi l’unico modo per eliminarle è quello di distruggerle fisicamente. E questa distruzione deve avvenire il più presto possibile proprio perchè trattandosi di un virus inoculante, c’è un’alta probabilità di recidiva.

I metodi per eliminarle sono diversi e variano a seconda del tipo di verruca. La terapia delle verruche costituisce a tutt’oggi un problema, i risultati che si ottengono non sono costanti e molto spesso non sono definitivi.

Un altro importante fattore da considerare in favore del trattamento delle verruche cutanee è la possibilità di eliminare le fonti di contagio, e quindi a scopo preventivo, ad esempio nei bambini in età scolare o nei soggetti che vivono/frequentano comunità (anche se l’attuale legislazione in tema di profilassi delle malattie infettive nell’ambiente scolastico non prevede restrizioni per i portatori di verruche). Come per i condilomi, si distinguono trattamenti distruttivi e terapie immunomodulanti.

Per la scelta del trattamento prendiamo in considerazione alcuni parametri quali:

• Sede dell’infezione;
• Numero delle manifestazioni;
• Età del soggetto;
• Attività lavorativa;
• Stato di salute del paziente;

Distinguiamo i diversi tipi di trattamenti a seconda della natura che può essere:

• Fisica
• Chimica
• Farmacologica
• Chirurgica

Per quanto riguarda i trattamenti fisici utilizzati per l’asportazione della verruca, troviamo:

• Crioterapia, con azoto liquido: è la metodica di più comune utilizzo nella pratica clinica per il trattamento delle verruche. Sulla base delle evidenze disponibili l’azoto liquido viene applicato fino a creare un alone di congelamento di circa 2 mm intorno alla verruca, che viene mantenuto dai 5 ai 30 secondi. Il trattamento viene ripetuto ogni 2-3 settimane fino a completa guarigione o a un massimo di sei trattamenti. Per le verruche plantari si è rivelata utile la rimozione della porzione ipercheratosica prima dell’applicazione dell’azoto liquido. La crioterapia si accompagna spesso alla comparsa di dolore urente, della durata di pochi minuti. Le complicanze più comuni sono le alterazioni della pigmentazione, soprattutto in soggetti di pelle scura; meno frequenti l’ipoestesia nella sede di applicazione e la formazione di cicatrice. La crioterapia è sconsigliata in caso di verruche periungueali, per il rischio di danni alla matrice dell’unghia e in pazienti con neuropatie periferiche e/o insufficienza circolatoria. Va inoltre praticata con cautela in aree cutanee in cui nervi, tendini e vasi sanguigni sono molto superficiali (ad es. a livello del gomito e del polso). Due recenti studi hanno confrontato l’efficacia della crioterapia rispetto all’acido salicilico. La crioterapia è risultata essere il trattamento più efficace per le verruche comuni; le due metodiche sono risultate sovrapponibili per le verruche plantari. L’associazione crioterapia – acido salicilico/acido lattico ha mostrato una maggiore efficacia rispetto a ai trattamenti singoli, con tassi di guarigione compresi tra 78 e 87% 24 25.
• Elettrocoagulazione: è una tecnica di elettrochirurgia che sfrutta il calore sviluppato dalla corrente elettrica per ottenere una coagulazione locale.

• Laser: puo’ sostituire l’elettrocoagulazione, ma per le verruche del viso bisogna stare molto attenti e rivolgersi a persone esperte, in quanto questa tecnica può lasciare dei segni e delle macchie inestetiche. Le tecniche laser utilizzate sono molteplici, ma a oggi considerate di seconda scelta per la mancanza di studi che ne attestino l’utilità e l’efficacia comparativa. Piccoli studi di coorte hanno riportato tassi di guarigione estremamente variabili, tra il 32% e il 75%; tuttavia un’analisi comparativa di tali studi non è possibile a causa dei diversi protocolli utilizzati (lunghezza d’onda, fluenza, tempo di esposizione, durata del trattamento, intervallo tra i trattamenti). L’applicazione di una sostanza cheratolitica a livello della verruca per alcuni giorni prima del trattamento può facilitare l’assorbimento dell’energia del laser. Sulla base delle evidenze disponibili, l’uso del laser è riservato a verruche resistenti a terapia tradizionale, a localizzazione plantare e periungueale e per le verruche piane del volto, soprattutto nei bambini.

Per quanto riguarda, invece, i trattamenti chimici utilizzati per la verruca, abbiamo:

• Acido salicilico: un farmaco cheratolitico di prima linea preso in considerazione per la guarigione delle verruche di mani e piedi;
• Acido nitrico puro o in soluzione al 69%;
• Acido retinoico topico (derivato della vitamina A, agisce favorendo la desquamazione dei cheratinociti e stimolando il ricambio delle cellule);
• Acido tricloracetico o monoacetico al 30% ;
• Acido lattico.

Infine, le verruche possono essere trattate attraverso l’assunzione di diversi medicinali. Il trattamento farmacologico, in particolar modo, viene utilizzato in caso di papillomi estesi o recidivanti.

Vediamo insieme i medicinali pù utilizzati:

• La bleomicina, è un noto agente citotossico utilizzato come chemioterapico è impiegato anche nel trattamento delle verruche mediante infiltrazione intralesionale a concentrazioni che variano dal 0,1 mg/mL a 1 mg/mL. Per l’intenso dolore durante e dopo l’infiltrazione si usa la simultanea iniezione di anestetico locale. Può residuare iper-pigmentazione transitoria nel sito di infiltrazione. Numerosi studi presenti in letteratura mostrano un più alto tasso di guarigione mediante trattamento con bleomicina rispetto al placebo (soluzione salina intralesionale) e vs crioterapia. Il trattamento con bleomicina non è stato sufficientemente studiato sulla popolazione pediatrica;
• La vitamina A;
• Il cloruro di magnesio;
• La magnesia calcinata

Quale trattamento viene utilizzato dall’ambulatorio podologico del  F-Medical Group a Frosinone e perchè?

Il trattamento prediletto dal Team podologico dell’F-Medical group a Frosinone per le verruche del piede è l’acido nitrico fumante, ad una percentuale quindi del 69%.

Il trattamento che viene utilizzato ha un’azione autolimitata, andando quindi ad agire solo sula verruca e non sulla cute sana. La modalità con la quale avviene l’applicazione dell’acido è la seguente:

• Viene rimosso lo strato ipercheratosilo (callosità) sovrastante;
• Viene protetta la parte perilesionale con specifici materiali, per evitare che il prodotto chimico venga a contatto con la cute integra;
• Vengono fatte delle “toccature” con applicazioni monouso, imbevute di acido;
• l paziente viene rivisto dopo 7 giorni al fine di ripetere lo stesso trattamento.

Il trattamento della verruca con acido nitrico ha numerosi vantaggi, ovvero:

• Riesce a bruciare il tessuto lesionale senza intaccare la cute integra;
• Non lascia cicatrici, le quali se localizzate sulla pianta del piede possono essere nocive per il paziente;
• È indolore; ciò rende questo trattamento ottimale soprattutto nel caso di pazienti pediatrici.