Introduzione

La biomeccanica della caviglia non può essere ridotta ad un semplice movimento di flessione-estensione ed inoltre la stabilità funzionale è legata alla combinazione della particolare biometria delle superfici articolari interessate e di un sistema di legamento multiassiale.

Con il termine caviglia intendiamo l’entità anatomofunzionale formata dalle articolazioni tibio-tarsica, sotto-astragalica e mediotarsica e dai relativi mezzi di fissità: capsula articolare e legamenti di rinforzo. La distorsione di caviglia rappresenta il più frequente momento lesivo di tali strutture legamentose. La distorsione di caviglia è provocata da traumatismi torsionali tangenziali e da trazione e si verifica soprattutto durante di attività sportive, ma è frequentemente anche occasionale. La distorsione di caviglia coinvolge più frequentemente il comparto capsulo-legamentoso esterno, biomeccanicamente più esposto e meno robusto, generalmente per un movimento estremo di varo-supinazione (inversione del piede). Per maggiori informazioni puoi consultare l’articolo “Distorsione di caviglia: cosa fare?”.

Circa il 30% degli infortuni sportivi riguardano le distorsioni di caviglia ed il 30% di questi pazienti svilupperà instabilità cronica della caviglia se non ricorrerà subito ad un programma riabilitativo specifico, che avrà come conseguenza una significativa limitazione nel condizionamento di tutte le loro attività professionali o ricreative. La diagnosi di instabilità cronica della caviglia viene effettuata su una valutazione approfondita del paziente. Inoltre, le indagini diagnostiche strumentali, tra cui radiografie semplici, ecografia, risonanza magnetica ed esami artroscopici, sono indispensabili per la valutazione delle strutture coinvolte.

Cenni di anatomia: cos’è la caviglia?

La caviglia rappresenta l’articolazione che unisce le ossa del piede con quelle della gamba (tibia e perone).

La caviglia è funzionalmente costituita da 3 articolazioni, che sono:

1. La Tibio-Tarsica: quest’ articolazione è costituita da tre ossa, ovvero tibia, astragalo e perone. Il movimento consentito è la flesso-estensione;
2. La Sottoastragalica: formata da astragalo, calcagno e cuboide. Tale articolazione permette il movimento di di pronazione-abduzione (allontanamento di un arto verso la linea mediana del corpo) e supinazione-adduzione (avvicinamento di un arto verso la linea mediana del corpo);
3. La Mediotarsica o anche chiamata articolazione di Chopart (detta così in onore del chirurgo francese François Chopart): permette i movimenti di eversione (abduzione, pronazione, flessione) ed inversione (adduzione, supinazione, estensione).

A garantire la stabilità della caviglia, ci sono elementi:

• Ossei: il malleolo peroneale, che si posiziona più indietro ed in basso rispetto a quello tibiale e limita l’eversione e lo spostamento laterale dell’astragalo, e la troclea dell’astragalo, che essendo più larga in avanti permette che il piede sia saldamente incuneato nel mortaio tibio-peroneale nel movimento di flessione dorsale;
• Capsulo-legamentosi: medialmente dai legamenti deltoidei (tibio talare posteriore, tibio talare anteriore, tibio calcaneare, tibio navicolare), lateralmente dal legamento collaterale esterno (peroneo astragalico anteriore, peroneo astragalico posteriore, peroneo calcaneare);
• Muscolo-tendinei.

A livello della caviglia decorrono cinque nervi che si vanno poi a diramare sul piede. Tutti e cinque derivano da due nervi che originano dalla colonna lombare. Il nervo sciatico si ramifica in quattro dei cinque nervi primari del piede. Due segmenti del ramo del nervo sciatico prima dell’articolazione del ginocchio: il nervo tibiale e il nervo peroneo. Il nervo tibiale emette un ramo chiamato nervo surale. Vicino al livello del ginocchio il nervo peroneo si divide nel nervo peroneo profondo e nel nervo peroneo superficiale. Il quinto nervo del piede ha origine dal nervo femorale ed è chiamato nervo safeno.

Cos’è l’instabilità cronica della caviglia?

L’instabilità cronica della caviglia è una condizione caratterizzata da un continuo cedimento della caviglia. Questa condizione si sviluppa dopo ripetute distorsioni alla caviglia (trauma indiretto responsabile di un movimento dell’articolazione che supera la fisiologica escursione articolare). Tuttavia, l’episodio distorsivo può causare una rottura dei legamenti posizionati nella parte esterna della caviglia oppure delle alterazioni patologiche all’interno dell’articolazione. I due quadri clinici possono coesistere causando quella che viene definita come instabilità cronica di caviglia cioè la sensazione di avere una vera e propria caviglia instabile incapace di sostenere il peso del corpo quando camminiamo o corriamo, soprattutto nell’attività sportiva.

Circa il 50% delle distorsioni di caviglia avvengono durante la pratica sportiva (sport di squadra ad alto impatto), di cui:

il 41% tra gli atleti di basket, il 30% tra i pallavolisti, il 9% tra gli atleti che praticano football americano e circa l’8% tra i calciatori.

Le distorsioni di caviglia possono essere classificate in 4 gradi:

• Grado 0: clinicamente la caviglia appare con modesto edema e senza ematoma laterale. Il paziente riferisce dolore alla palpazione senza però deficit funzionali. Non si verificano rotture legamentose.
• Grado 1: l’articolazione appare edematosa e talvolta con la presenza di ematomi. Il paziente riferisce dolore senza però importanti deficit funzionali. Non genera instabilità importante ma si verifica una lesione parziale di un legamento.
• Grado 2: presenza di edema , versamento ed ecchimosi. Si ha deficit funzionale lieve e dolore sotto carico. Lieve instabilità con positività al test del cassetto anteriore. Si verifica la lesione parziale di uno o più legamenti.
• Grado 3: presenza di edema , versamento ed ecchimosi severi. Si ha deficit funzionale moderato/severo e dolore sotto carico. Instabilità con positività sia al test del cassetto anteriore che al test astragalico. In questo caso si verifica la rottura totale di uno o più legamenti.

Quali sono le possibili cause di instabilità cronica della caviglia?

L’evento di distorsione della caviglia po’ avere origini da traumi di diversa natura, ovvero:

• Traumi in inversione: avviene circa nell’85% dei casi;
• Traumi in eversione: avviene circa nel 10% dei casi;
• Traumi ad alta energia: avviene nel 5% dei casi.

Siamo soliti distinguere diverse tipologie di instabilità cronica di caviglia:

• Instabilità meccanica: fortemente connessa al discorso legato alla propriocettività:
• Instabilità scheletrica: legata alla conformazione scheletrica del piede (varo/ valgo);
• Instabilità legamentosa: legata alla lesione totale o parziale dei legamenti;
• Instabilità correlata a lesione cartilaginea.

Sai quali sono i segni e sintomi dell’instabilità cronica della caviglia?

I pazienti che lamentano instabilità cronica della caviglia, tendono a riferire i seguenti sintomi:

• Ripetuta rotazione della caviglia, soprattutto su superfici irregolari o durante l’attività sportiva;
• Percezione di un appoggio plantare scorretto;
• Disagio persistente (cronico) e gonfiore;
• Dolore;
• La sensazione di caviglia traballante, fortemente instabile.

Come si fa diagnosi di instabilità cronica della caviglia?

La diagnosi di distorsione cronica della caviglia si basa sulla storia medica dei pazienti e sulle evidenze cliniche. I pazienti riferiscono di percepire insicurezza ed instabilità nella deambulazione, tendenza a “cedere” su terreni irregolari, portando a limitazioni nelle attività quotidiane e difficoltà nello sport.

Nell’anamnesi remota del paziente si evidenziano distorsioni ricorrenti, dolore e, a volte, ematomi sulla parte laterale della caviglia. Buona parte dei pazienti che soffre di instabilità cronica della caviglia può essere asintomatica, mentre altri possono percepire dolore laterale e/o mediale cronico, gonfiore, rossore e calore al tatto.

I test clinici utilizzati per la diagnosi di distorsione della caviglia sono il talar tilt test ( test dell’inclinazione talare: il piede viene portato in supinazione e viene valutato l’angolo descritto fra la cupola dell’astragalo e il mortaio tibiale; tale angolazione viene confrontata con la mobilità della caviglia controlaterale sana) e il test del cassetto anteriore (con una mano si porta in avanti il piede, ad un’angolazione di 90°, e con l’altra si spinge indietro la gamba; facendo il confronto con la caviglia sana, se si verifica un movimento eccessivo del piede, è presente una lesione legamentosa più o meno grave).

Tali test seppur positivi in caso di distorsione della caviglia, possono risultare negativi in caso di un’instabilità funzionale della caviglia.

Inoltre, la valutazione clinica comprende:

• la palpazione dei punti Trigger;
• lo stress test in valgo ed in varo;
• il Cross Leg test.

Le radiografie in proiezione antero-posteriore e latero-laterale dell’articolazione della caviglia sono raccomandate qualora si volessero escludere fratture ossee.

Ulteriori immagini come la risonanza magnetica possono escludere lesioni osteocondrali e patologie concomitanti dei tendini. In particolare, nel caso di instabilità cronica della caviglia, le comorbilità, ovvero la contemporanea presenza di patologie legate dai tendini peroneali sono frequenti. Queste comorbilità possono essere rilevate dalla risonanza prima con una sensibilità dell’84% e una specificità del 75%.

Le radiografie standard avranno il compito di ricercare le stimmate di una vecchia distorsione del legamento laterale esterno ed apprezzeranno l’altezza dell’interlinea tibio-tarsica; una proiezione obliqua ricercherà sistematicamente una sinostosi posteriore completa od incompleta del tarso, presente in 2/3 dei casi in alcune serie.

L’artrografia della sottoastragalica non è indicata in questa patologia; per quanto riguarda invece l’elettromiografia si può essere necessaria in base all’esame clinico.

Instabilità cronica della caviglia: qual’è il trattamento conservativo?

Il trattamento per l’instabilità cronica della caviglia si basa sui risultati dell’esame e dei test, nonché sul livello di attività del paziente.

Il trattamento non chirurgico, e quindi conservativo, può includere:

• Il trattamento Fisioterapico: prevede vari trattamenti ed esercizi per rafforzare la caviglia, migliorare l’equilibrio, la gamma di movimento e riqualificare i muscoli. Nel percorso riabilitativo il paziente riceverà un allenamento che si riferisca specificatamente alle sue attività o allo sport. Il trattamento fisioterapico mira: alla riduzione del dolore percepito dal paziente, al recupero della propriocezione e della forza e a prevenire eventuali recidive.
• Rinforzi: ad alcuni pazienti viene consigliato di indossare un tutore per la caviglia al fine di ottenere migliore sostegno articolare. Il rinforzo aiuta anche a prevenire ulteriori distorsioni alla caviglia.
• Farmaci: per lo più antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene, con lo scopo di ridurre il dolore e l’infiammazione.

Il trattamento dell’instabilità cronica di caviglia all’inizio sarà sempre conservativo con rieducazione propriocettiva; i probemi statici del retropiede beneficeranno di un ortesi plantare avente sostegni specifici. E’ in caso di fallimento, dopo tre mesi di rieducazione correttamente condotta, che si potrà consigliare un intervento chirurgico.

Il trattamento riabilitativo legato all’instabilità di caviglia varia in base allo stato del paziente e ovviamente rispetto alla problematica che genera l’instabilità. Innanzitutto, qualora fosse accaduto un intervento traumatico, avendo escluso eventuale presenza di fratture con i test ortopedici, con l’ottawa ankle rules, e ovviamente con il supporto delle radiografie, è possibile iniziare sin da subito la fisioterapia. In questo caso può essere applicato il protocollo MEAT con il quale è stato provato che, in assenza di fratture, il movimenoìto controllato (senza carico e in assenza di dolore) consentirà di ridurre notevolmente i tempi di guarigione consentendo di mantenere il rom articolare evitando immobilizzazioni.

Ovviamente il MEAT da solo non è sufficiente. Il tutto deve essere supportato da un trattamento fisioterapico effettuato con macchinari di ultima generazione i quali avranno il compito di ridurre il dolore e il gonfiore, favorendo nel contempo la riduzione dei tempi di recupero.

Gli elettromedicali che vengono utilizzati nel Centro F-Medical group a Frosinone nella riabilitazione dell’instabilità di caviglia sono:

• Game ready (shock termico);
• Laser yag;
• Synergy VISS (dinamica);
• SIS – sistema super induttivo (campi elettromagnetici pulsati);

Ovviamente la parte legata agli elettromedicali è strettamente connessa alla parte di riabilitazione motoria che verrà iniziata sin da subito tenendo conto della condizione del paziente e dando particolare attenzione alla progressione dei carichi e alla propriocezione che verrà curata in modo minuzioso.

È IMPORTANTE ESEGUIRE SEMPRE UN GIUSTO TRATTAMENTO FISIOTERAPICO E RIABILITATIVO, INFATTI LA FILOSOFIA DI CURA DEL NOSTRO CENTRO È SUDDIVISA IN 5 FASI, DANDO PARTICOLARE ATTENZIONE ALLA PROGRESSIONE DEI CARICHI E RIDUCENDO AL MINIMO EVENTUALI RICADUTE.

FASE 1 – Riduzione del dolore e dell’infiammazione

Gli obiettivi di questa prima fase di lavoro sono la riduzione della sintomatologia dolorosa e del quadro infiammatorio instauratasi, nonchè la riduzione del gonfiore attraverso l’utilizzo di sofisticate tecnologie riabilitative strumentali (crioultrasuono, laser, ipertermia, sistema super induttivo ecc…) e manuali (bendaggi, massaggi linfodrenanti).

TRA LA FASE 1 E LA FASE 2 – Idrokinesi Terapia

Contemporaneamente alla Fase 1 e 2 è possibile effettuare sedute di IDROKINESI TERAPIA che risulta essere particolarmente efficace ai fini del recupero del movimento e della riduzione dell’ipomobilità (causata dalla sintomatologia dolorosa). Questa particolare metodica è basata sul movimento terapeutico in acqua, elemento che consente il rilassamento muscolare ed il sollievo del dolore, favorendo l’esecuzione dei movimenti e del corretto lavoro muscolare in assenza di gravità.

FASE 2 – Recupero dell’articolarità e della flessibili

L’obiettivo è quello di raggiungere il completo range di movimento di un’articolazione o il ripristino di un movimento specifico in assenza di dolore.

TRA LA FASE 2 E LA FASE 3

Tra la Fase 2 e la Fase 3 della riabilitazione è consigliabile effettuare un trattamento Osteopatico ed iniziare un Programma di Riprogrammazione Posturologica per evitare qualsiasi incidenza di recidiva e qualsiasi alterazione posturologica.

FASE 4 – Recupero della coordinazione

L’obiettivo di questa fase è il recupero della coordinazione e della completa percezione del corpo.

FASE 5 – Recupero della gestualità

L’obiettivo della quinta fase è, per la persona comune, il recupero delle normali gestualità della vita attiva, mentre per l’atleta il recupero del gesto tecnico nello sport specifico che dovrà essere eseguito con precisione.

Cosa prevede il trattamento chirurgico per instabilità cronica della caviglia?

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, prevede un’incisione retro e sotto malleolare esterna, prolungata prossimamente fino alle parti carnose del peroneo breve e distalmente fino quasi alla base del quinto metatarso. Dopo aver isolato e protetto il nervo cutaneo dorsale laterale si incide longitudinalemte la guaina del tendine peroneo breve. Il tendine viene quindi diviso longitudinalmente in due metà, una delle quali viene sezionata prossimalmente a livello mioentesico. Con punta da trapano da 4,5 mm, a due centimetri circa dall’apice del perone, si prepara un tunnel orizzontale nel quale verrà poi fatto passare in direzione postero-anteriore, l’emitendine del peroneo breve. Esso viene quindi suturato, posizionando il piede in posizione neutra. L’arto viene quindi immobilizzato con tutore di tipo Walker, per tre settimane senza carico, a cui fa seguito un ulteriore periodo di tre settimane con concessione progressiva del carico.

Una volta cessata l’immobilizzazione dell’arto consigliamo al paziente un’intensa rieducazione funzionale e propriocettiva (basata sulla rieducazione dei meccanocettori, deputati ad inviare al cervello le informazioni circa la posizione nello spazio dei vari segmenti del piede e delle articolazioni, il loro stato di tensione, il movimento e la velocità del movimento stesso, con degli esercizi che mirano sia alla sostituzione dei “programmi” lesi dall’evento traumatico, sia al rinforzo di quelli conservati).